志愿捐献角膜(遗体)登记表
姓名
性别
男
女
年龄
民族
身份证号码
籍贯
职业
工作单位及具体部门
居住地(含市)
请选择省
请选择市
请选择区/县
籍贯(含市)
请选择省
请选择市
请选择区/县
电话号码
邮编
目前健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称):
附注(是否愿意捐献遗体):
执行人姓名(家属)
与志愿者关系
性别
年龄
工作单位或住址
联系电话
男
女
姓名(其他家属)
与志愿者关系
性别
年龄
工作单位或住址
联系电话
男
女