志愿捐献角膜(遗体)登记表
姓名 性别 年龄 民族
身份证号码 籍贯 职业
工作单位及具体部门
居住地(含市)
籍贯(含市)
电话号码 邮编
目前健康状况(如患有疾病,请注明疾病名称):
附注(是否愿意捐献遗体):
执行人姓名(家属) 与志愿者关系 性别 年龄 工作单位或住址 联系电话
姓名(其他家属) 与志愿者关系 性别 年龄 工作单位或住址 联系电话